雖然各種抗抑郁藥物差異并不大，但每種抗抑郁藥都有它獨到的優(yōu)勢，對于一些特定患者，總有一款是最適合他的。臨床上遇到的患者，大多不是單純的抑郁癥，還可能同時伴有慢性疼痛、性功能紊亂、焦慮、慢性疲勞綜合征、纖維肌痛、重度失眠、高齡、糖尿病以及心臟病等。對于伴隨以上癥狀的抑郁癥患者，哪些抗抑郁藥物最適合他們呢？假說是你遇到這類患者，你會怎么用選擇抗抑郁藥？你的心里真的有底兒嗎？來自克利夫蘭醫(yī)學中心精神心理科的 shul 醫(yī)生，在 Cleveland Clinic Journal of Medicine（CCJM）雜志上，對此進行了一一解答。
一基礎實驗室檢查
在開始對患者進行抗抑郁治療前，建議先取得一組基線時的實驗室檢查結果，以便排除導致患者產生抑郁癥的軀體原因，或者更好的指導應用抗抑郁藥。（比如，對于肝功能不全的患者，是不建議用度洛西汀的。）
推薦做以下檢查：血細胞計數(shù)、代謝組檢查、測定 TSH 水平。有時候也推薦做一個心電圖，因為一些抗抑郁藥可導致患者 QT 間期延長，或合用其他藥物導致血藥濃度升高而致 QT 間期延長。
二治療時的注意事項
根據作用機制的不同，抗抑郁藥物常常分為以下 4 類：SSRI、SNRI、TCA、MAOI，研究表明，對于機制相同的不同種藥物，其療效差異較小。
1. 用藥原則
在開始抗抑郁藥物治療時，要遵循用藥原則：起始量要低、緩慢加藥，一般建議起始劑量為常規(guī)劑量的一半，若患者能耐受，每隔 2 周逐漸加量，這種方法，能將抗抑郁藥物的副作用控制到最小。比如，你打算用氟西汀，初始劑量為 10 mg，然后根據患者的耐受程度和療效再逐漸加量。
也就是說，即使對同一種藥物，由于個體差異，其療效和副作用都可能不一樣，但一樣的是，按照抗抑郁藥物的應用原則，可將副作用降至最低，同時，也需要醫(yī)生有一個抗抑郁藥物治療計劃。
2. 藥物副作用
對于抗抑郁藥物的副作用問題，其實所有事物都是具有其兩面性的，抗抑郁藥物也一樣，起到治療作用的時候，也會導致副作用，但當選擇抗抑郁藥物時，根據其機制，一般是可以預測其副作用的，往往作用短暫，預后較好的，可以告知患者，讓其放心。
對于抗抑郁藥物的副作用問題，我們將在以后的文章中再具體討論，請平時多留意微信公眾號「精神時間」的文章。
3. 評估療效
如果患者服藥 4-6 周后，應答不佳，則需要考慮換藥了。若患者曾用某種 SSRI 類的藥物，下次用藥可以選擇另外一種 SSRI 類的藥物或 SNRI 類的藥物。然而，假如用了兩種 SSRI 類的藥物都不起效，則選擇 SNRI 類的藥物。
換藥的時候，需要逐漸減量，一則是避免撤藥反應，二則是減少因換藥而導致的潛在不良反應，如 CYP450 相互作用、5-HT 綜合征、高血壓危象（當換用 MAOI 時）。
4. 注意藥物之間的相互作用
所有的 SSRI 和 SNRI 類的藥物都經過肝臟代謝，當這些藥物聯(lián)用的時候，通過抑制 CYP450，影響其代謝率，從而引起血藥濃度增高甚至發(fā)生嚴重的不良反應。
對于 TCA 類藥物來說，如果擔心其毒性反應，可以做一個血藥濃度的檢查。若是 TCA 需要與 SSRI 或 SNRI 類聯(lián)用時，一定要警惕藥物之間的相互作用， TCA 的血藥濃度非常高，可能會導致 QT 間期延長。
三具體用藥
1. 單純抑郁癥患者的處理
對于只是單純的抑郁癥，而不存在明顯軀體問題的患者，抗抑郁藥物通常首選 SSRI 類。
一般而言，在 2 周內，抑郁癥狀就會有所改善，在治療 4-6 周內可以獲得最佳應答，若效果不佳，可以考慮額外增加增敏劑或換用另一種抗抑郁藥。
2. 伴有慢性疼痛
抑郁癥患者通常伴有疼痛，并且兩者之間會形成惡性循環(huán)。當患者同時存在抑郁癥狀和疼痛時，一般首選 SNRIs 和 TCAs。
一些 SNRIs 藥物，例如度洛西汀和米那普侖，已經批準用于特定的慢性疼痛患者，如纖維肌痛。有時 SNRIs 會經常作為適應證外用藥，用于治療其他的一些慢性疼痛，如頭痛和神經性疼痛。
TCAs 類藥物，如阿米替林、去甲替林、多慮平也常用于慢性疼痛患者。和 SNRIs 一樣，可以抑制 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取，常用于適應證外的神經性疼痛、偏頭痛、間質性膀胱炎或其他疼痛。
對于 TCAs 和 SNRIs 類藥物，治療慢性疼痛時的有效劑量范圍與治療抑郁癥時是重疊的。
然而，對于不存在抑郁癥的慢性疼痛患者而言，TCAs 起始用量較低。對于這兩種藥物用于抑郁癥伴有慢性疼痛的患者時，建議以低劑量開始，緩慢加量直到有效劑量。
此外，一般會首選 SNRIs 類藥物。很簡單，因為 TCAs 毒副作用較大，可導致心動過速、體位性低血壓、心電圖異常、嗜睡等等，更重要的是，過量可致死，一些患者將其作為一種自殺工具。
3. 伴性功能障礙
對于進行抗抑郁藥物治療的患者，經常會向醫(yī)生報告存在性功能障礙，常見的有性高潮延遲或性欲降低，通常而言，服用 SSRIs 和 SNRIs 的患者抱怨最多，當然，TCAs 和 MAOIs 也存在與性功能障礙有關的問題。
此外，出現(xiàn)陽痿和陰莖異常持續(xù)勃起與特定的抗抑郁藥有關，例如，曲唑酮可引起陰莖異常持續(xù)勃起，即使使用低劑量的曲唑酮，對于男性而言，也需要注意其副作用。
需要注意的是，對于同一類別的抗抑郁藥物，再換用另外一種，不太可能改善患者的性功能障礙，因為其導致性功能障礙的機制是相似的。
對于服用 SSRIs 出現(xiàn)了性功能障礙，換用安非他酮或米氮平可能有用，因為安非他酮主要作用于多巴胺和去甲腎上腺素受體，米氮平主要作用于 5- 羥色胺和去甲腎上腺素受體。
對于抗抑郁藥物所致的性功能障礙，還有相應的輔助治療手段，如抗膽堿藥物、育亨賓（禁與 MAOIs 聯(lián)用）、丁螺環(huán)酮，以及作用于 NO 受體的藥物，例如西地那非、他達那非等，這些藥物都挺實用的，但是經常效果不佳。
假如這些都沒法解決，如果可能，減少抗抑郁藥物的劑量也許管用。
4. 伴有焦慮
許多抗抑郁的藥物，其適應證同樣也有焦慮障礙，但其他抗抑郁藥仍以適應證外來治療焦慮癥。在臨床上，我們經?？梢园l(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮經常同時出現(xiàn)，可以使用一種藥物來同時解決抑郁和焦慮?？傮w而言，SSRIs 和 SNRIs 在相對低劑量時起到抗抑郁的作用；在高劑量時起到抗焦慮的作用，尤其是對于強迫癥。
一線治療為 SSRI 或 SNRI。大多數(shù)焦慮癥應對類，但有一些更具體的建議。SSRIs 最好用于恐慌癥、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應激障礙和強迫癥。
對于伴有焦慮的患者，往往一線用藥會選擇 SSRIs 或 SNRIs，能夠處理大多數(shù)焦慮障礙。但細細的想一下，每種藥物有其更具體的用法。SSRIs 對于驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、社交恐懼癥、PTSD 以及強迫癥研究得比較多。
氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭和舍曲林，對于抑郁癥同時還伴有廣泛性焦慮障礙的患者同樣有效。驚恐障礙的患者似乎對于 SSRIs 應答較佳。SNRIs 也被用于評估治療廣泛性焦慮障礙，也許對于其他狀況也有效。
此外，米氮平（適應證外）和 TCAs 同樣可以用于治療焦慮癥。氯米帕明也被用來治療強迫癥。這些藥物尤其適用于治療夜間焦慮，因為其可以輔助睡眠。值得注意的是，米氮平用于抗焦慮的話，大劑量時效果更好。
因為飲食和藥物因素，MAOIs 常不推薦使用，但對于一些難治性的特定焦慮障礙的患者，也許使用 MAOIs 能獲益。
與其他抗抑郁藥物相比，安非他酮更具有激活作用，所以常避免使用在焦慮癥患者身上，然而，一些研究結果提示，這并不是絕對的，若是因抑郁癥而繼發(fā)的焦慮，使用安非他酮可能獲得顯著改善。
還是要一直記得用藥原則：起始劑量低，加藥要緩慢，患者在治療的第一周，可能會感到更加焦慮或緊張，則需要我們醫(yī)生提前告知患者，否則會使患者更為焦慮，降低依從性。
此外，還可以輔助使用苯二氮卓類藥物，例如氯硝西泮，也許能使患者更加耐受。
5. 伴有慢性疲勞綜合癥或纖維肌痛
增加對慢性疲勞綜合癥和纖維肌痛的識別率，是一種積極治療這些疾病的策略。此外，對于抑郁癥患者伴有這兩種疾病而言，可以使用特定的抗抑郁藥物進行治療，也就是 SNRIs，對于這類患者可能有益。
對于治療纖維肌痛，依然有許多研究數(shù)據。度洛西汀和米那普侖都被 FDA 批準用于治療纖維肌痛。此外，文拉法辛也將纖維肌痛作為適應證外來進行治療。
TCAs 用于治療纖維肌痛也有成功的案例，但是其副作用限制了其在臨床上的使用。近來，一項來自西班牙的研究表明，MAOIs 也可用于治療纖維肌痛，但研究質量有待于提高。
目前的一些數(shù)據，對于 SSRIs、SNRIs、MAOIs 用于治療慢性疲勞綜合癥是相互矛盾的，有待于進一步的研究。
6. 伴有失眠
失眠既可以是抑郁癥的癥狀之一，也可以是特定的抗抑郁藥物導致的副作用，SSRIs 和 SNRIs 可以通過縮短快速眼動（REM）周期來打亂一些患者的睡眠模式。
對于嚴重失眠的患者，如果開始進行抗抑郁藥物治療的時候，發(fā)現(xiàn)睡眠情況惡化了，那么推薦患者在早上的時候服用抗抑郁藥物。
對于任何服用抗抑郁藥物的患者而言，醫(yī)生可以告訴患者：「如果服用了抗抑郁藥物，讓你覺得困倦，那么就在晚上服用；如果是讓你失眠，那么就在早上服用?！怪档米⒁獾氖?，近來一項來自南非的研究表明，艾司西酞普蘭可以改善睡眠。
如果上述措施不能解決問題，不要擔心，還有其他的治療選擇。例如米氮平，尤其是劑量在 15 mg 或 30 mg 時，可以輔助治療抑郁癥和失眠，需要注意的是，當米氮平在 45 mg 時，其輔助睡眠的作用可能會被削弱。
此外，低劑量的 TCAs，尤其是多慮平、馬普替林（嚴格來講，該藥為四環(huán)類抗抑郁藥）、阿米替林、去甲阿米替林，對于睡眠也有較好的輔助作用，這些藥物也許可以用于輔助其他抗抑郁藥物來改善睡眠和心境。需要注意的是，TCAs 同樣會縮短 REM 周期。
先前提到的 SSRIs 和 SNRIs，需要注意藥物之間的相互作用，尤其是在停用這些藥物的時候，更應該值得警惕，患者可能會遇到反彈癥狀，即經歷更多生動形象的夢境。
對于 MAOIs 來說，可能會使失眠惡化，因為該類藥會抑制 REM。
曲唑酮在低劑量時（25-250 mg）可以有效、不會成癮的輔助睡眠。當其用于抗抑郁的時候，通常需要更高的劑量（300-400 mg），但在此時，其鎮(zhèn)靜作用也不容忽視。此外，還需要注意的是，該藥還有可能導致男性陰莖異常勃起。
7. 老年患者
當治療老年抑郁癥患者的時候，用藥時需要考慮很多問題。例如，老年患者服用 SSRIs 時，更易引起心動過緩；TCAs 會產生更多的心臟毒副作用，還會影響認知功能，而 SSRIs、安非他酮和 SNRIs 則很少引起認知功能的改變。
對于老年抑郁癥患者，通常推薦使用艾司西酞普蘭和度洛西汀，但需要注意的是，來自荷蘭的一項研究表明，對于老年抑郁癥患者同時伴有癡呆，服用 SSRIs 會增加其跌倒的風險。
此外，當使用 TCAs 和帕羅西汀的時候，還需要注意老年患者的便秘問題，因為不僅影響生活質量和依從性，還可能導致腸梗阻。
另外，米氮平也常用于老年患者，理由有許多：該藥不僅能該少抑郁和焦慮，還能增加食欲和體重，對惡心也有一定的幫助，還能輔助睡眠，這些所謂的副作用不正好是老年患者所需的嗎？但對于年輕一點的患者而言，體重增加和睡得多可能就不是一件好事兒了。
隨著年齡的不斷增長，睡眠周期也會隨之改變，會導致對睡眠的滿意程度下降。此外，抑郁癥通常會進一步影響睡眠，所以，對于老年患者的睡眠問題，優(yōu)化睡眠是關鍵。研究提示，對于伴有癡呆的老年患者，米氮平是有效的。
8. 伴有糖尿病
對于精神科的藥物而言，大多會使患者體重增加，這對于糖尿病患者而言，肯定傷不起。一些抗抑郁藥物會顯著增加患者的體重，對于這類人群，則不建議作為一線用藥。通常而言，這類藥物具有較強的抗組胺的能力，例如帕羅西汀和 TCAs，這些藥物可能導致患者便秘，也可能潛在的使胃癱惡化。
如大家所知，米氮平和 MAOIs 會引起患者體重的增加。
在所有抗抑郁藥物中，安非他酮和奈法唑酮是最不影響患者體重的藥物。但需要注意的是，奈法唑酮因在極少數(shù)的情況會潛在的引起暴發(fā)性肝衰竭，所以逐漸退出臨床用藥的舞臺，但對于抑郁焦慮且使用了其他抗抑郁藥物導致體重顯著的患者而言，奈法唑酮依然是一個合適的選擇。
SSRIs 和 MAOIs 也許能改善或不影響糖代謝，一些研究數(shù)據還提示 SNRIs 可能會使糖代謝過程受損。
9. 伴有心臟病
許多抑郁癥患者還同時存在心臟方面的疾病。尤其是遭遇了心肌梗死之后許多患者還會患上抑郁癥，這個時候處理抑郁癥是非常必要的，別以為抑郁癥只是精神疾病，它還會增加患者再次心肌梗死的風險。
然而，處理伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有一定難度的。建議在開始進行抗抑郁藥物治療之前，就做一個心電圖來作為基線數(shù)據，方便日后進行對比。
三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥物會增加患者 QT 間期延長和室性心律失常的風險，所以對于存在這兩種癥狀的患者而言，更應該避免使用這兩類藥物。
此外，這兩類藥物還會顯著增加患者的脈率。值得警惕的是，這兩類藥物的抗膽堿作用會致患者心動過速，增加患者心絞痛和心肌梗死風險。
在 2013 年 2 月時，F(xiàn)DA 就發(fā)出警告，稱成年患者使用西酞普蘭劑量超過 40 mg 時，就需要注意可能的心律失常，一些研究卻顯示，西酞普蘭對于還伴有心臟疾病的抑郁癥患者是有效的，但沒有表明每日劑量超過 40 mg 會增加其療效，所以建議各位還是遵守 FDA 發(fā)出的黑框警告。
TCAs 和 MAOIs 能導致直立性低血壓。另一方面，對于服用 MAOIs 的患者而言，當患者食用了含大量酪胺的食物，還需要警惕高血壓危象。
扯了這么多，似乎沒有說到點上，到底哪種抗抑郁用藥能安全的用于存在心臟疾病的抑郁癥患者？那么這些藥物來了。
對于存在充血性心衰和冠脈疾病的抑郁癥患者而言，舍曲林已被證實能安全的用于這類患者，但 SSRIs 通常都是安全的。
對于存在心肌梗死的抑郁癥而言，氟西汀是有效的。對于存在心臟病的患者而言，米氮平也是安全有效的。對于直立性低血壓方面，奈法唑酮、米氮平、安非他酮、SNRIs 和 SSRIs 似乎有一點或沒有影響。
